大武口區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《大武口區(qū)適老化示范小區(qū)建設(shè)實(shí)施方案》的通知

1

室外空間

1.室外步行道路宜設(shè)置連續(xù)無(wú)障礙人行通道，供老年人使用的設(shè)施宜沿人行通道設(shè)置。

2.道路系統(tǒng)改造應(yīng)保證救護(hù)車(chē)輛能停靠在建筑的主要出入口處，消防通道寬度不小于4m，高度不低于4.5m。

3.適老化改造通行空間應(yīng)選用平整、防滑、無(wú)反光的地面材料。

4.應(yīng)在老年人經(jīng)常活動(dòng)的區(qū)域設(shè)置休閑座椅、適老化健身器材，并不應(yīng)影響交通通行；座椅應(yīng)有靠背、有扶手，宜采用防滑耐用、舒適安全的材質(zhì)，座椅深度不小于460mm，座高不低于400mm。

5.園路及廣場(chǎng)的休息座椅旁宜設(shè)置輪椅停留空間。

2

室外道路道牙降平

1.在單元門(mén)主通道處，以及人行動(dòng)線處設(shè)置平道牙，達(dá)到無(wú)障礙通行，改造后的有效寬度不宜小于1.20m。

2.坡度不宜大于2.5%；當(dāng)大于2.5%時(shí)，變坡點(diǎn)應(yīng)設(shè)有提示標(biāo)識(shí)。

3.坡面上不宜加設(shè)凸出的防滑條或?qū)⑵旅孀龀射忼X形斜面形式。

4.坡口宜與地面零高差過(guò)渡。

3

室外緣石

坡道

1.宜在既有人行道的各種路口、出入口等有高差處增設(shè)緣石坡道；并宜采用全寬式單面坡緣石坡道。

2.緣石坡道坡度不宜大于5%，寬度宜與人行道寬度相同。

4

室外臺(tái)階

1.臺(tái)階踏步寬度不宜小于0.30m，踏步高度不宜大于0.15m，臺(tái)階設(shè)置應(yīng)均勻一致。

2.臺(tái)階踏步數(shù)不應(yīng)小于2級(jí)，踏步數(shù)≧3級(jí)時(shí)應(yīng)在兩側(cè)設(shè)置連續(xù)的扶手。

3.當(dāng)出入口平臺(tái)與周?chē)孛娓卟钚∮?.15m時(shí)，宜設(shè)置坡道相連。

4.臺(tái)階上行及下行的第一臺(tái)階宜在顏色或材質(zhì)上與其他臺(tái)階有明顯區(qū)別，或設(shè)置提示色帶。

5

室外活動(dòng)

場(chǎng)地

1.增設(shè)室外活動(dòng)場(chǎng)地時(shí)宜選擇在向陽(yáng)、避風(fēng)處。

2.活動(dòng)場(chǎng)地表面應(yīng)平整且排水暢通，并采取防滑措施。

3.健身器材宜以輕量運(yùn)動(dòng)健身器械為主，宜成組設(shè)置，以平衡路徑組合、背部訓(xùn)練組合、腰腿訓(xùn)練器、手臂協(xié)調(diào)訓(xùn)練器等為主，健身器材之間應(yīng)保持足夠的距離。

4.宜在健身區(qū)周邊設(shè)置休閑座椅。

6

康養(yǎng)步道

（休閑步道）

1.健身步道應(yīng)互相連通，形成環(huán)路。

2.應(yīng)設(shè)置步道距離標(biāo)識(shí)，通道凈寬不小于1m。

3.步道地面材質(zhì)宜采用彩色瀝青混凝土或鋪裝塑膠等軟質(zhì)地面。

7

樓梯改造

1.應(yīng)在不影響疏散寬度的基礎(chǔ)上，在樓梯靠墻側(cè)設(shè)置輔助扶手，高度為0.85m-0.9m；扶手采用防滑、熱惰性好的材料。

2.應(yīng)在樓梯梯段起點(diǎn)處、終點(diǎn)處設(shè)置明顯的警示標(biāo)志。

8

安全標(biāo)識(shí)

1.小區(qū)入口處宜設(shè)置平面示意圖，標(biāo)注各主要場(chǎng)所的位置。

2.樓棟號(hào)、單元號(hào)、門(mén)牌號(hào)，臺(tái)階、坡道、轉(zhuǎn)彎等處應(yīng)設(shè)置字體凸出、顏色鮮明，適宜老年人辨識(shí)的顯著標(biāo)識(shí)。

3.安全出入口方向、防火門(mén)的開(kāi)啟方向應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)。

1

地面及門(mén)改造

●基礎(chǔ)類(lèi)

1.高差處理：①對(duì)于小于30mm及易拆除的高差，宜通過(guò)地面找平、壓條找平、鋪設(shè)水泥坡道等方式直接消除高差，實(shí)現(xiàn)水平通行。②對(duì)于30mm～50mm且不易消除的高差，宜通過(guò)選用合適的斜坡輔具、鋪設(shè)水泥坡道實(shí)現(xiàn)高差的平穩(wěn)過(guò)渡，選用輔具時(shí)宜選用防滑、耐用且腳感較好的材質(zhì)。③當(dāng)高差大于50mm時(shí)且無(wú)法消除時(shí)，宜通過(guò)增設(shè)其他安全輔助設(shè)施，如鋪設(shè)水泥坡道、安裝扶手、設(shè)置局部照明和色彩反差輔助老年人平穩(wěn)通行。

2.防滑處理：可采用局部鋪設(shè)防滑磚、防滑地膠，整體鋪設(shè)PVC地板，平整硬化，涂刷防滑涂料或防滑劑等措施。

●提升類(lèi)

1.入戶(hù)門(mén)改造：①對(duì)于門(mén)寬較小的房間，在確保結(jié)構(gòu)安全前提下，可適當(dāng)拓寬門(mén)洞并進(jìn)行加固處理。對(duì)于使用輪椅的老年人，通行凈寬不應(yīng)小于800mm，以滿(mǎn)足輪椅通行的需要；②根據(jù)需要可將入戶(hù)門(mén)更換為不銹鋼門(mén)，或門(mén)鎖改造與更換、加裝智能/閃光門(mén)鈴等。

2.電源插座及開(kāi)關(guān)改造：①電源插座應(yīng)結(jié)合老年人使用需求布置，保證老年人觸手可及。數(shù)量應(yīng)滿(mǎn)足家具家電和安全報(bào)警裝置的使用要求并選用安全型開(kāi)關(guān)插座，衛(wèi)生間、淋浴間及未封閉陽(yáng)臺(tái)應(yīng)采用防水密閉插座開(kāi)關(guān)；②開(kāi)關(guān)面板宜選用帶夜間指示燈的大面板開(kāi)關(guān)，安裝位置應(yīng)醒目。入戶(hù)門(mén)旁宜設(shè)置照明一鍵控制總開(kāi)關(guān)。

3.室內(nèi)門(mén)檻處理：室內(nèi)宜設(shè)置倒坡腳或更換為無(wú)門(mén)檻的推拉門(mén)，實(shí)現(xiàn)高差的平穩(wěn)過(guò)渡。

4.安裝扶手：樓梯扶手應(yīng)至少一側(cè)設(shè)置連續(xù)扶手，扶手安裝應(yīng)安全牢固，形狀易于抓握，材質(zhì)宜選用木質(zhì)、樹(shù)脂等防滑、熱惰性指標(biāo)優(yōu)良的材料，直徑以35mm～45mm為宜，截面的內(nèi)側(cè)邊緣距墻面凈距應(yīng)不小于40mm。安裝高度應(yīng)為800mm～850mm，扶手末端應(yīng)向墻面或向下延伸，延伸長(zhǎng)度不應(yīng)小于100mm，避免鉤住衣物。

5.防撞改造：安裝防撞護(hù)角/防撞條，墻體轉(zhuǎn)角處及家具家電宜做好防磕碰設(shè)計(jì)或防撞措施，避免老年人磕碰劃傷，必要時(shí)粘貼警示條等符合老年人認(rèn)知特點(diǎn)的提示標(biāo)識(shí)。

2

起居室改造

●基礎(chǔ)類(lèi)

1.緊急呼救裝置：在老年人經(jīng)常活動(dòng)易發(fā)生意外的區(qū)域附近設(shè)置適宜的緊急呼叫裝置，裝置末端距地高度應(yīng)與老年人身高、行動(dòng)姿態(tài)相適宜，以便于老年人在身體不適或發(fā)生安全意外等緊急情況時(shí)向外界呼救。

2.煙感報(bào)警器：按現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范要求設(shè)置煙霧濃度檢測(cè)報(bào)警器避免安全事故發(fā)生。

●提升類(lèi)

1.自理/護(hù)理輔助：空間布局和家具調(diào)整、增設(shè)輪椅專(zhuān)座、智能窗簾、安裝護(hù)欄/抓桿、電器遙控開(kāi)關(guān)、智能音箱。

2.環(huán)境提升：墻面處理、地面處理、安裝/改造/添置晾衣竿（架）、更換/改造窗、助殘適老家具，比如換鞋凳、適老椅、電動(dòng)升降晾衣架等。

3

臥室

改造

●基礎(chǔ)類(lèi)

1.床邊護(hù)欄：輔助老年人起身、上下床，防止翻身滾下床，保證老年人睡眠和活動(dòng)，安全護(hù)欄（抓桿）改造應(yīng)與床體連接穩(wěn)固并選用高度可調(diào)節(jié)的產(chǎn)品，安裝完成反復(fù)測(cè)試確保穩(wěn)固后方可使用。

2.防壓瘡墊：避免長(zhǎng)期乘坐輪椅或臥床的老年人發(fā)生嚴(yán)重壓瘡，包括防壓瘡坐墊、靠墊或床墊等。3.護(hù)理床：幫助失能老年人完成起身、側(cè)翻、上下床、吃飯等動(dòng)作，輔助喂食、處理排泄物等。

●提升類(lèi)

1.自理/護(hù)理輔助：導(dǎo)軌式吊架、起身繩梯、衣柜改造、智能窗簾、多功能人體移位機(jī)、可移動(dòng)式坐便器、多功能床邊桌等。

2.電氣改造：增加/改造床頭燈、床頭總控開(kāi)關(guān)、安全插座、可移動(dòng)夜燈/智能燈具。

3.環(huán)境提升：墻面處理、地面處理、安裝/改造/添置晾衣竿（架）、更換/改造窗、助殘適老家具。

4.緊急呼叫按鈕：應(yīng)在床頭設(shè)置適宜的緊急呼救裝置，拉繩末端的距地高度不宜大于300mm，確保老年人伸手可及，以適應(yīng)老年人危急情況下難以起身的特點(diǎn)。

4

衛(wèi)生間

改造

●基礎(chǔ)類(lèi)

1.防滑處理：可采用局部鋪設(shè)防滑磚、防滑地膠，整體鋪設(shè)PVC地板，涂刷防滑涂料或防滑劑、增設(shè)防滑墊等措施。

2.安裝扶手：在如廁區(qū)或者洗浴區(qū)安裝扶手，輔助老年人起身、站立、轉(zhuǎn)身和坐下，包括一字形扶手、U形扶手、L形扶手、135°扶手、T形扶手或者助力扶手等。

3.配置淋浴椅：淋浴椅應(yīng)采用防滑、防銹、防水的材質(zhì)；當(dāng)采用壁掛式可折疊淋浴椅時(shí)，應(yīng)保證安裝的穩(wěn)固性。

4.緊急呼叫裝置：宜設(shè)置按鈕和拉繩相結(jié)合的緊急呼叫裝置，按鈕及拉繩末端距地高度應(yīng)與老年人身高、行動(dòng)姿態(tài)相適宜。

●提升類(lèi)

1.助廁改造：安裝抓桿、蹲便改坐便、可移動(dòng)坐便器/坐便椅。

2.盥洗輔助改造：洗手盆容膝空間改造、洗手臺(tái)/櫥更換、橫桿毛巾架、感應(yīng)式水龍頭、安裝/改造/添置晾衣桿（架）、扶手架。

3.助浴改造：浴缸改淋浴、低位或活動(dòng)式淋浴裝置、熱水器、增設(shè)浴霸/暖風(fēng)、可移動(dòng)電采暖器具等；

4.衛(wèi)生間門(mén)改造：采取拓寬門(mén)、平開(kāi)門(mén)改推拉門(mén)、透氣柵格/檢視窗改造、更換門(mén)等改造方式。

5

廚房

改造

●基礎(chǔ)類(lèi)

1.防滑處理：可采用局部鋪設(shè)防滑磚、防滑地膠，整體鋪設(shè)PVC地板，涂刷防滑涂料或防滑劑、增設(shè)防滑墊等措施。

2.安裝煙霧/燃?xì)?積水報(bào)警器：按現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范要求設(shè)置燃?xì)鉂舛取熿F濃度檢測(cè)報(bào)警器，避免安全事故發(fā)生。宜在地面安裝積水報(bào)警器，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏水情況，避免濕滑引起摔倒。

3.櫥柜改造：在吊柜下方設(shè)置開(kāi)敞式中部柜、中部架，方便老年人取放物品。

●提升類(lèi)

1.助廚改造：包括低位灶臺(tái)改造（容膝空間）、可升降灶臺(tái)、低位櫥柜/可升降櫥柜、低位洗菜池、水電改造、墻面材質(zhì)更換、防抖勺、多功能單手切菜器、閃光水壺、語(yǔ)音電飯煲、電磁爐等；其中操作臺(tái)面改造應(yīng)符合①站姿操作臺(tái)面下宜預(yù)留膝蓋及腳尖可深入的空間；②坐姿操作臺(tái)面臺(tái)下空間凈高不宜小于650mm，且進(jìn)深不宜小于300mm，以滿(mǎn)足輪椅最小轉(zhuǎn)向?qū)挾龋袟l件的可選用臺(tái)面高度可調(diào)的操作臺(tái)。

2.安全改造：更換/配置自動(dòng)熄火燃?xì)狻⒆詣?dòng)滅火裝置等。

6

老年用品配置

●基礎(chǔ)類(lèi)

1.助聽(tīng)器：幫助老年人聽(tīng)清聲音來(lái)源，增加與周?chē)慕涣鳎ê惺街?tīng)器、耳內(nèi)助聽(tīng)器、耳背助聽(tīng)器、骨導(dǎo)助聽(tīng)器等。

2.防走失裝置：用于監(jiān)測(cè)失智老年人或其他精神障礙老年人定位，避免老年人走失，包括防走失手環(huán)、防走失胸卡等。

3.手杖：輔助老年人平穩(wěn)站立和行走，包含三腳或四腳手杖、凳拐等。

4.輪椅/助行器：以手動(dòng)輪椅/助行器為主，輔助家人、照護(hù)人員推行/幫助老年人站立行走，擴(kuò)大老年人活動(dòng)空間。

●提升類(lèi)

1.自助進(jìn)食器具：輔助老年人進(jìn)食，包括防灑碗（盤(pán)）、助食筷、彎柄勺（叉）、飲水杯（壺）等。

2.放大裝置：運(yùn)用光學(xué)/電子原理進(jìn)行影像放大，方便老年人使用。

3.智能產(chǎn)品：安裝攝像頭、電器安全檢測(cè)與報(bào)警裝置、行為異常與報(bào)警裝置。

1

基礎(chǔ)改造

地面防滑：可采用鋪設(shè)防滑磚、防滑地膠，整體鋪設(shè)PVC地板，平整硬化，涂刷防滑涂料或防滑劑等措施。

安保設(shè)備：有視頻監(jiān)控系統(tǒng)、有呼叫報(bào)警系統(tǒng)。

通訊設(shè)施：有寬帶、WIFI、固定電話。

無(wú)障礙坡道：出入口應(yīng)采用緩步臺(tái)階，并在合理位置設(shè)置無(wú)障礙坡道及助行扶手，有提示標(biāo)識(shí)。

消防設(shè)施：綜合服務(wù)設(shè)施內(nèi)老年人生活服務(wù)用房、保健康復(fù)用房、文娛活動(dòng)用房等具體布置，應(yīng)當(dāng)符合《建筑防火通用規(guī)范》對(duì)老年人照料設(shè)施的要求。同時(shí)，按照國(guó)家規(guī)定配置消防設(shè)施、器材。消防設(shè)施、器材應(yīng)當(dāng)設(shè)置規(guī)范、醒目的標(biāo)識(shí)，并標(biāo)明使用方法、注意事項(xiàng)。

2

生活服務(wù)用房

休息室：主要用于老年人休息，要選擇相對(duì)安靜的區(qū)域，可根據(jù)實(shí)際設(shè)置，有條件的分男女間。室內(nèi)應(yīng)配備床或坐臥一體的坐具、床頭柜、床上用品、衣架、電視等生活用品。

沐浴間：根據(jù)實(shí)際配置，安裝便于老年人使用的扶手、淋浴器、恒溫設(shè)備、沐浴椅、防滑墊、緊急呼叫裝置、排氣扇、積水報(bào)警器等。

廚房及餐廳：主要用于老年人就餐，分別設(shè)置廚房、餐廳、庫(kù)房，符合食品安全管理要求。①?gòu)N房有充足通暢的排煙和排風(fēng)換氣設(shè)備，操作臺(tái)、洗滌池、安全灶具（使用管道燃?xì)獾脑罹邞?yīng)具有熄火保護(hù)裝置，燃?xì)庑孤﹫?bào)警及切斷裝置）；②有冷凍冷藏和儲(chǔ)藏設(shè)備，各種食品分類(lèi)存放；③有留樣柜、餐具消毒設(shè)備；④餐廳應(yīng)配置適老餐桌及座椅、洗手池，有空調(diào)設(shè)備，溫度適宜。

3

保健康復(fù)用房

保健康復(fù)室：主要用于老年人康復(fù)保健、健身運(yùn)動(dòng)、康復(fù)理療等，有適合老人預(yù)防性康復(fù)設(shè)施設(shè)備，可配備柔性跑步機(jī)、平衡訓(xùn)練器、體重計(jì)、體溫計(jì)、血壓計(jì)、血氧儀、急救包、輪椅、助行器、拐杖等設(shè)備。

4

文娛活動(dòng)用房

閱覽室：主要用于老年人閱覽書(shū)籍、報(bào)刊雜志；配置書(shū)架、報(bào)刊架，臺(tái)燈、放大裝置等，提供書(shū)籍、報(bào)刊、雜志、報(bào)紙等閱讀資料。

書(shū)畫(huà)室：主要用于書(shū)畫(huà)創(chuàng)作，應(yīng)配置書(shū)畫(huà)桌椅、筆墨紙硯、顏料等。

舞蹈室：地面應(yīng)防滑處理，配置音響設(shè)備、練舞鏡等，設(shè)置置物區(qū)。

多功能活動(dòng)室：主要用于老年人開(kāi)展文體活動(dòng)、休閑娛樂(lè)、老年課堂等；應(yīng)配置桌椅、電視或投影、文體器材等設(shè)備。

棋牌室：主要用于老年人手指及思維鍛煉，同時(shí)增加溝通與社交能力，應(yīng)配置符合老年人起坐的桌椅、手搓麻將、象棋、撲克、跳棋等。

心理疏導(dǎo)室：環(huán)境隱蔽，相對(duì)安靜，配置柔色桌椅、可調(diào)節(jié)光系統(tǒng)等設(shè)備。

5

輔助用房

辦公室、休息室：設(shè)置在入口顯著位置，主要用于日常辦公及接待來(lái)訪老年人，應(yīng)配備辦公桌椅、電話、電腦、檔案柜、風(fēng)扇或空調(diào)等。

公共衛(wèi)生間（男女干濕分離）：①女衛(wèi)生間配置無(wú)障礙廁位和無(wú)障礙洗手盆，男衛(wèi)生間配置無(wú)障礙廁位、無(wú)障礙小便器和無(wú)障礙洗手盆；②無(wú)自然通風(fēng)條件時(shí)，配置通風(fēng)設(shè)備，比如排氣扇；③可雙向開(kāi)啟門(mén)鎖，宜提供使用狀態(tài)標(biāo)識(shí)；④緊急呼叫裝置，宜采用按鈕和拉繩結(jié)合式。

其它用房：結(jié)合實(shí)際設(shè)置庫(kù)房、布草間等

民??族

出生

年月

戶(hù)籍

類(lèi)型

身份證號(hào)

家庭聯(lián)系人

聯(lián)系電話

申請(qǐng)改造住址

戶(hù)籍所在地

??區(qū)??鎮(zhèn)（街道）??村（居委會(huì)）

身份特征

￡60周歲以上，具有石嘴山市大武口區(qū)戶(hù)籍；

□完全失能□重度失能R中度失能□輕度失能□能力完好；

□分散供養(yǎng)特困人員；

□最低生活保障人員；

□低收入高齡人員；

□是□否殘疾

□是□否持證殘疾等級(jí)_____________

房屋產(chǎn)權(quán)

住宅類(lèi)型：□電梯房￡樓梯房□平房

產(chǎn)權(quán)性質(zhì)：￡經(jīng)濟(jì)適用房□軍產(chǎn)房□公租房□小產(chǎn)權(quán)房□自建房

□廉租房（需提供租房協(xié)議及租金支付憑證）

□其他（需提供長(zhǎng)期使用權(quán)證）房屋結(jié)構(gòu)：????????????????

需求確認(rèn)

??

本人自愿申請(qǐng)居家適老化改造，愿意承擔(dān)因施工改造產(chǎn)生的一切后果。

??

老年人（親屬）簽字：??

??年??月??日

所在地

村（居）委會(huì)

（蓋章）

意見(jiàn)：

??

??

單位蓋章：

??

??經(jīng)辦人：??

??

??年??月??日

所在地

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（街道）
（蓋章）

??

意見(jiàn)：

??

??

??單位蓋章：

??

??

??經(jīng)辦人：??

??

??年??月??日

備注

殘疾人（其他有需求的傷病患者）基本信息

姓名

性別

??

??

身份證照片

民族

出生年月

文化程度

戶(hù)籍地

殘疾類(lèi)別

殘疾等級(jí)

殘疾證號(hào)

身份證號(hào)

家庭住址

困難狀況

住房狀況

就業(yè)狀況

婚姻狀況

托養(yǎng)狀況

是否享受低保

享受方式

是否享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)

是否享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)

是否享受困難生活補(bǔ)貼

是否享受重度護(hù)理補(bǔ)貼

致殘?jiān)?/span>

聯(lián)系方式

手??機(jī)

固定電話

家庭基本信息

戶(hù)主或監(jiān)護(hù)人姓名

與殘疾人關(guān)系

家庭人數(shù)

家庭收入狀況

5 年內(nèi)是否享受過(guò)“家改項(xiàng)目”和適老化改造

“家改項(xiàng)目” 申請(qǐng)內(nèi)容

改造場(chǎng)景

改造內(nèi)容

環(huán)境設(shè)施改造與

設(shè)備器具添置

代為申請(qǐng)人姓名

手機(jī)

民??族

出生

年月

戶(hù)籍

類(lèi)型

身份證號(hào)

家庭聯(lián)系人

聯(lián)系電話

申請(qǐng)改造住址

戶(hù)籍所在地

??區(qū)??鎮(zhèn)（街道）??村（居委會(huì)）

身份特征

￡年滿(mǎn)60周歲及以上的老年人家庭，自愿參與改造的家庭。

□年滿(mǎn)60周歲及以上經(jīng)評(píng)估為中度失能以上老年人家庭

□在大武口區(qū)居住5年以上，但戶(hù)籍在區(qū)外的60歲以上老年人

□年滿(mǎn)60周歲及以上的低保邊緣戶(hù)家庭或計(jì)劃生育特扶家庭

房屋產(chǎn)權(quán)

住宅類(lèi)型：□電梯房￡樓梯房□平房

產(chǎn)權(quán)性質(zhì)：￡經(jīng)濟(jì)適用房□軍產(chǎn)房□公租房□小產(chǎn)權(quán)房□自建房

□廉租房（需提供租房協(xié)議及租金支付憑證）

□其他（需提供長(zhǎng)期使用權(quán)證）房屋結(jié)構(gòu)：????????????????

需求確認(rèn)

本人自愿申請(qǐng)居家適老化改造，愿意承擔(dān)因施工改造產(chǎn)生的一切后果。

??老年人（親屬）簽字：??

??年??月??日

所在地

村（居）委會(huì)

（蓋章）

??

意見(jiàn)：

??單位蓋章：

??

??經(jīng)辦人：??

??

??年??月??日

所在地

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

（街道）
（蓋章）

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意見(jiàn)：

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??單位蓋章：

??

??經(jīng)辦人：??

??

??年??月??日

備注